กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน
การมาที่รพ.โดยไม่มีความจำเป็นอาจทำให้ท่านเสี่ยงการติดเชื้อมากขึ้น

หมายเหตุ แบบสอบถามนี้ เพื่อการประชาสัมพันธ์การดูแลตนเองให้ปลอดภัย และลดการมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น สำหรับประชาชนทั่วไป

แบบสอบถามนี้เก็บข้อมูลโดยไม่ระบุตัวตน เพื่อนำไปพัฒนาแบบสอบถามให้แม่นยำมากขึ้น

ท่านมีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือไม่ดังนี้

ข้อที่ 1 : ท่านเดินทางมาจากหรืออยู่อาศัยในพื้นที่ที่มีรายงานการติดเชื้อ ของโรคCOVID-19 ใน 1 เดือนที่ผ่านมา

ข้อที่ 1.1 : (ต่างประเทศ)ท่านได้เดินทางมากจากต่างประเทศ ทุกประเทศในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่
ข้อที่่ 1.2 (ภายในประเทศไทย) ท่านได้เดินทางมาจากหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่มีการรายงานการติดเชื้อหรือไม่ ภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา
ดูพื้นที่เสี่ยงของจังหวัดท่านได้ โปรดเลือกจังหวัดของท่าน หรือพื้นที่สนามบิน :
พื้นที่เสี่ยงของนครปฐม

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:ตลาดนัดท่าเสา วันและเวลาที่เสี่ยง :ช่วง 6 - 10 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงของสมุทรปราการ

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:ตลาดสดปากน้ำ วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 13 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 2:ร้านขายหอยแครงและอาหารทะเล ต.ปากน้ำ วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 13 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงของสมุทรสาคร

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:ตลาดกุ้ง วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 2:ตลาดปลา วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 3:ตลาดต้นสน วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 4:ตลาดทะเลไทย วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 5:ตลาดนัดวิลล่า วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 6:ตลาดโกรกกราก วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 7:ตลาดเคหะนาดี วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 8:หอพักมหาชัยนิเวศ วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 9:บ้านเอื้ออาทรท่าจีน วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 10:หอพักศรีเมือง วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 1 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงของสระบุรี

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:ร้านแจ่วฮ้อน อ.หนองแค วันและเวลาที่เสี่ยง :ช่วง 16-17 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 2:ตลาดสด อ.เมือง วันและเวลาที่เสี่ยง :ช่วง 17-18 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงของสุพรรณบุรี

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:ตลาดอาหารทะเล อ.สองพี่น้อง วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 4 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงที่ 2:ตลาดอาหารทะเล อ.บางปลาม้า วันและเวลาที่เสี่ยง :ตั้งแต่ 4 ธันวาคม 2563

พื้นที่เสี่ยงของเชียงราย

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:สายการบินนกแอร์ เที่ยวบิน DD8717 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 28 พ.ย. 63 เวลา 13.40 น.

พื้นที่เสี่ยงที่ 2:สายการบิน Thai Lion Air เที่ยวบิน SL533 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 29 พ.ย. 63 เวลา 10.40 น.

พื้นที่เสี่ยงที่ 3:สายการบิน Thai Smile เที่ยวบิน WE137 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 29 พ.ย. 63 เวลา 20.30 น.

พื้นที่เสี่ยงที่ 4:สายการบิน Thai Lion Air เที่ยวบิน SL545 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 30 พ.ย. 63 เวลา 19.15 น.

พื้นที่เสี่ยงที่ 5:งานฟาร์มเฟส สิงห์ปาร์ค เชียงราย วันและเวลาที่เสี่ยง :29 พฤศจิกายน 2563

พื้นที่เสี่ยงของเที่ยวบินดอนเมือง

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:สายการบินนกแอร์ เที่ยวบิน DD8717 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 28 พ.ย. 63 เวลา 13.40 น.

พื้นที่เสี่ยงที่ 2:สายการบิน Thai Lion Air เที่ยวบิน SL533 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 29 พ.ย. 63 เวลา 10.40 น.

พื้นที่เสี่ยงที่ 3:สายการบิน Thai Lion Air เที่ยวบิน SL545 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 30 พ.ย. 63 เวลา 19.15 น.

พื้นที่เสี่ยงของเที่ยวบินสนามบินสุวรรณภูมิ

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:สายการบิน Thai Smile เที่ยวบิน WE137 วันและเวลาที่เสี่ยง :วันที่ 29 พ.ย. 63 เวลา 20.30 น.


(ต่อจากข้อที่ 1.2 - ในประเทศไทย) ท่านได้ไปพื้นที่เสี่ยงที่แสดงด้านบนหรือไม่ (ต้องทำการเลือกจังหวัดก่อนจึงจะแสดง)
:
ข้อที่ 2 : ท่านทำงานใน สถานกักกันโรค ( State quanratine หรือ local quanrantine )
// ข้อที่ 3 : มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19
ข้อที่ 4 : เป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุข ทั้งสถานพยาบาล, คลินิค , ทีมสอบสวนโรค หรือ ร้านขายยา
ข้อที่ 5 : มีประวัติไปในสถานที่ประชาชนหนาแน่น ชุมนุมชน หรือที่มีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล หรือขนส่งสาธารณะ ที่พบผู้สงสัยหรือยืนยัน COVID-19 ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา
ข้อที่ 6 : ในสถานที่ท่านที่ไปประจำ คนที่สนิทใกล้ชิดกับท่าน มีอาการ ไข้ ไอ น้ำมูก เสมหะ มากกว่า 5 คน พร้อมๆกัน ในช่วงเวลาภายในสัปดาห์หรือไม่่

ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
( หากไม่มีอาการไม่ต้องกดทำเครื่องหมายใดๆ )


ระบุวันที่เริ่มมีอาการป่วย :

อายุของท่าน (ปี):
จังหวัดที่ท่านอาศัยอยู่ปัจจุบัน :
(ระบบทำการเก็บข้อมูลแบบไม่ระบุตัวตน เพื่อปรับปรุงคุณภาพให้ดียิ่งขึ้น)

แบบสอบถามนี้เป็นการประเมินเบื้องต้นเท่านั้น การตัดสินใจส่งตรวจหรือไม่ ขึ้นอยู่กับการซักประวัติเพิ่มเติมและดุลยพินิจของแพทย์/พยาบาลเป็นหลัก



หากท่านใช้ข้อมูลจริง
กรุณากดที่ปุ่ม ทำการประเมิน

    หากท่านทดลองระบบหรือไม่ใช้ข้อมูลตามจริงโปรดกดที่ ทดลองระบบ