กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน
การมาที่รพ.โดยไม่มีความจำเป็นอาจทำให้ท่านเสี่ยงการติดเชื้อมากขึ้น

หมายเหตุ แบบสอบถามนี้ เพื่อการประชาสัมพันธ์การดูแลตนเองให้ปลอดภัย และลดการมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น สำหรับประชาชนทั่วไป

แบบสอบถามนี้เก็บข้อมูลโดยไม่ระบุตัวตน เพื่อนำไปพัฒนาแบบสอบถามให้แม่นยำมากขึ้น

ท่านมีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือไม่ดังนี้

ข้อที่ 1 : ท่านเดินทางมาจากหรืออยู่อาศัยในพื้นที่ที่มีรายงานการติดเชื้อ ของโรคCOVID-19 ใน 1 เดือนที่ผ่านมา

ข้อที่ 1.1 : (ต่างประเทศ)ท่านได้เดินทางมากจากต่างประเทศ ทุกประเทศในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่
ข้อที่่ 1.2 (ภายในประเทศไทย) ท่านได้เดินทางมาจากหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่มีการรายงานการติดเชื้อหรือไม่ ภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา
ดูพื้นที่เสี่ยงของจังหวัดท่านได้ โปรดเลือกจังหวัดของท่าน หรือพื้นที่สนามบิน :
พื้นที่เสี่ยงของกรุงเทพมหานคร

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:สถานบันเทิงย่านทองหล่อ เอกมัย วันและเวลาที่เสี่ยง :

พื้นที่เสี่ยงที่ 2:สถานบันเทิงย่านทองหล่อ จตุจักร วันและเวลาที่เสี่ยง :

พื้นที่เสี่ยงที่ 3:สถานบันเทิงย่านบางแค วันและเวลาที่เสี่ยง :

พื้นที่เสี่ยงของนนทบุรี

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:สถานบันเทิง จ นนทบุรี วันและเวลาที่เสี่ยง :

พื้นที่เสี่ยงของปทุมธานี

พื้นที่เสี่ยงที่ 1:สถานบันเทิง จ.ปทุมธานี วันและเวลาที่เสี่ยง :


(ต่อจากข้อที่ 1.2 - ในประเทศไทย) ท่านได้ไปพื้นที่เสี่ยงที่แสดงด้านบนหรือไม่ (ต้องทำการเลือกจังหวัดก่อนจึงจะแสดง)
:
ข้อที่ 2 : ท่านทำงานใน สถานกักกันโรค ( State quanratine หรือ local quanrantine )
// ข้อที่ 3 : มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19
ข้อที่ 4 : เป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุข ทั้งสถานพยาบาล, คลินิค , ทีมสอบสวนโรค หรือ ร้านขายยา
ข้อที่ 5 : มีประวัติไปในสถานที่ประชาชนหนาแน่น ชุมนุมชน หรือที่มีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล หรือขนส่งสาธารณะ ที่พบผู้สงสัยหรือยืนยัน COVID-19 ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา
ข้อที่ 6 : ในสถานที่ท่านที่ไปประจำ คนที่สนิทใกล้ชิดกับท่าน มีอาการ ไข้ ไอ น้ำมูก เสมหะ มากกว่า 5 คน พร้อมๆกัน ในช่วงเวลาภายในสัปดาห์หรือไม่่

ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
( หากไม่มีอาการไม่ต้องกดทำเครื่องหมายใดๆ )


ระบุวันที่เริ่มมีอาการป่วย :

อายุของท่าน (ปี):
จังหวัดที่ท่านอาศัยอยู่ปัจจุบัน :
(ระบบทำการเก็บข้อมูลแบบไม่ระบุตัวตน เพื่อปรับปรุงคุณภาพให้ดียิ่งขึ้น)

แบบสอบถามนี้เป็นการประเมินเบื้องต้นเท่านั้น การตัดสินใจส่งตรวจหรือไม่ ขึ้นอยู่กับการซักประวัติเพิ่มเติมและดุลยพินิจของแพทย์/พยาบาลเป็นหลัก



หากท่านใช้ข้อมูลจริง
กรุณากดที่ปุ่ม ทำการประเมิน

    หากท่านทดลองระบบหรือไม่ใช้ข้อมูลตามจริงโปรดกดที่ ทดลองระบบ