ท่านมีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือไม่ดังนี้
ข้อที่ 1 : ท่านเดินทางมาจากหรืออยู่อาศัยในพื้นที่ที่มีรายงานการติดเชื้อ ของโรคCOVID-19 ใน 1 เดือนที่ผ่านมา
หมายเหตุ แบบสอบถามนี้ เพื่อการประชาสัมพันธ์การดูแลตนเองให้ปลอดภัย และลดการมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น สำหรับประชาชนทั่วไป
แบบสอบถามนี้เก็บข้อมูลโดยไม่ระบุตัวตน เพื่อนำไปพัฒนาแบบสอบถามให้แม่นยำมากขึ้นข้อที่ 1 : ท่านเดินทางมาจากหรืออยู่อาศัยในพื้นที่ที่มีรายงานการติดเชื้อ ของโรคCOVID-19 ใน 1 เดือนที่ผ่านมา
ระบุวันที่เริ่มมีอาการป่วย :
อายุของท่าน (ปี):